令和７年度健康づくり課（こども家庭センター分含む）委託事業の請求関連様式
インフルエンザ予防接種(R7.9更新予定)
- インフルエンザ予防接種委託料実施報告書兼請求書（計算式あり）（Excel） [18KB]
- インフルエンザ予防接種委託料実施報告書兼請求書（計算式なし）（Excel） [17KB]
- インフルエンザ予防接種委託料実施報告書兼請求書（インボイス制度対応）（Excel） [18KB]
高齢者の新型コロナウイルス感染症予防接種(R7.9更新予定)
- 高齢者の新型コロナウイルス感染症予防接種委託料実施報告書兼請求書請求書（計算式あり）（Excel） [18KB]
- 高齢者の新型コロナウイルス感染症予防接種委託料実施報告書兼請求書（計算式なし）（Excel） [18KB]
- 高齢者の新型コロナウイルス感染症予防接種委託料実施報告書兼請求書（インボイス制度対応）（Excel） [19KB]
- インフルエンザ及び新型コロナウイルス感染症予防接種請求遅延協議書 [60KB]
定期予防接種A類疾病（担当：こども家庭センター）
定期予防接種B類疾病(高齢者肺炎球菌、高齢者帯状疱疹）
※各請求書は令和７年度分からの様式になります。
- 定期予防接種（高齢者肺炎球菌）委託料請求書兼実施報告書 [44KB]
- 定期予防接種(高齢者帯状疱疹)委託料請求書兼実施報告書 [32KB]
- 高齢者帯状疱疹予診票 [550KB]
- 高齢者帯状疱疹予防接種説明書 [655KB]
人間ドック費用助成
- 人間ドック実施報告書兼請求書（Excel） [43KB]
- 人間ドック実施報告書兼請求書（PDF） [38KB]
- 人間ドック実施報告書兼請求書（インボイス制度対応）（Excel） [71KB]
- 人間ドック実施報告書兼請求書（インボイス制度対応）（PDF） [105KB]
- 請求遅延協議書（PDF） [38KB]
- 協議書（契約書第14条関係）（PDF） [29KB]
※インボイス制度対応の請求書について、登録番号記載欄はありませんので、記載の必要がある場合は欄外へ記載をお願いします。
※各種請求書には押印が必要です。