Author: コ 郡川 由紀夫 (下水道課会計年度任用職員)

様式第１７号（第１７条関係）

滝沢市下水道事業受益者変更届書

年　　月　　日　　

　　　滝沢市長　　　　　様

新受益者住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
ＴＥＬ　　　　　　　　
旧受益者住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
ＴＥＬ　　　　　　　　
所有者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
ＴＥＬ　　　　　　　　

　　盛岡広域都市計画下水道事業滝沢公共下水道受益者負担に関する条例施行規程第17条第１項の規定により次のとおり届けます。
土地の所在 | 地目 | 受益面積 | 異動地積 | 異動後の受益地積 | 新　受　益　者
| 地　番 | | | | | 住　　　　　所 | 氏　名
| | | ㎡ | | ㎡ | | | | |

備　考

①	　異動年月日　②　異動内容　　　　③　権利の設定
　　年　　月　　日売買・相続・その他　ア　地上権　イ　永小作権
④　新受益者が土地所有者でない場合　　ウ　質　権　エ　使用貸借
は、土地所有者と連署して下さい。　オ　賃貸借