Last saved by: き 清川 諒

様式第２号（第３条関係）
年　　　月　　　日
滝沢市長　　様

申請者（犬の所有者）
住　　所　　滝沢市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　（法人の場合はその主たる事務所の所在地）
氏(フリ)　　名(ガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　（法人の場合はその名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

犬の鑑札（注射済票）再交付申請書

狂犬病予防法施行規則第６条第１項（第１３条第１項）の規定により、次のとおり申請します。
申請の犬 | 登録年度 | | 登録番号 |
| 名　　前 | | 性　　別 | □オス　　□メス
| 生年月日 | | 種　　類 |
| 毛　　色 | | その他特徴 |
再交付申請の理由 | □紛失　　□破損

記入上の注意
旧鑑札（注射済票）添付欄
１　上の枠の中のみ記入し、※印の欄には記入しないで下さい。
２　□のところは、該当するものにレ印を付けて下さい。
３　破損の場合は、破損した鑑札（注射済票）を添付してください。

処理欄
※新登録（注射済票）番号 | 旧 |
| 新 |
※再交付年月日 | 年　　　　月　　　　日