Last saved by: き 清川 諒

様式第４号（第４条関係）
年　　　月　　　日
滝沢市長　　様

申請者（犬の所有者）
住　　所　　滝沢市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　（法人の場合はその主たる事務所の所在地）
氏(フリ)　　名(ガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　（法人の場合はその名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

犬の死亡届

狂犬病予防法第４条第４項の規定により、次のとおり届けます。
届出の犬 | 登録年度 |
| 登録番号 |
| 犬の名前等 | 名　前 | 性　別 | 種　類
| | | □オス　　□メス |
| 死亡年月日 | 年　　　　月　　　　日
鑑札及び注射済票（直近）を添付できない理由 | □紛失　　□埋葬

記入上の注意
１　上の枠の中のみ記入し、※印の欄には記入しないで下さい。
２　□のところは、該当するものにレ印を付けて下さい。
注射済票添付欄
鑑札添付欄