介護保険関係様式ダウンロードコーナー

＜介護保険に関係する様式を閲覧又はダウンロードができるページです＞ 　※オンライン申請ができる手続きがあります。詳しくはこちら→オンライン申請

PDF版( .pdf)又はMicrosoftWord版( .doc)のファイルとなります。
（PDF版はこのページの下からツールを入手して閲覧又はダウンロードができますが、
MicrosoftWord版については、Wordが入っているパソコンでない方は閲覧やダウンロードはできません）

介護認定関係

○要介護認定の申請をしたいとき

→介護保険要介護認定・要支援認定申請書（新規・更新・区分変更共通様式）
介護保険サービスを利用するために介護度を新規で判定してほしいとき、認定期間の更新をしたいとき、状態悪化等で介護度の見直しが必要なときに使用する様式

※R4.4.1様式が改正されました（旧様式でも申請の受付は可能ですが、下記にご注意ください）。

R4.4.1より、これまで第2号被保険者（40歳から64歳までの方で特定疾病に該当する方）のみ記載いただいていた医療保険番号等について、すべての方に記載が

義務付けられました。ただし、市町村において、医療保険被保険者番号等を公簿により確認することができる場合には記載の必要はありません。

市において公簿等で確認ができるものは、下記2点です（公簿等での確認にあたり、申請書下部の同意欄を必ずお読みいただき、記名・押印をお願いいたします）。

(1)滝沢市から発行されている国民健康保険被保険者証の記号・番号

(2)滝沢市から発行されている後期高齢者医療保険被保険者証の番号

被用者保険（いわゆる社会保険）や職域国保（医師国保等）加入者の医療保険被保険者番号等は市で確認できませんので、必ず記載してください。

また、住所地特例者（住所が他市町村の介護保険施設等になっているが滝沢市から介護保険被保険者証が発行されている方）についても、市で確認できない場

合がありますのでご注意ください。

なお、医療保険被保険者証の写しの添付については、これまでどおり、第2号被保険者の方のみ必要です。

PDF版 (78KB; PDFファイル)

MicrosoftWord版 (64KB; MS-Wordファイル)

○介護保険の保険証等を再発行してほしいとき

→介護保険被保険者証等再交付申請書
介護保険被保険者証を紛失・破損等により再発行したいときに使用する様式

PDF版  (PDFファイル)

MicrosoftWord版（MS-Wordファイル)

各種届出

○滝沢市居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
→介護サービスを利用するために、ケアマネジャー（サービス計画等を作る方）を依頼する事業所が決まった時（又は変更する時）に市に届け出る様式

※介護保険被保険者証（介護認定申請中の方は介護保険資格者証）を添えて提出してください。介護保険被保険者証を紛失等された場合は介護保険被保険者証等再交付申請書に必要事項を記入のうえ提出してください。

【居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書】

PDF版 (PDFファイル)

MicrosoftWord版 (MS-Wordファイル)  

【小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護居宅（介護予防）サービス計画作成依頼等（変更）届出書】

PDF版 (PDFファイル)

MicrosoftWord版 (MS-Wordファイル)  

○滝沢市介護保険負担限度額認定申請書
→介護度が認定されている方で、かつ、非課税世帯の方が施設入所又は短期入所で食費・居住費の減額認定を申請するときに使用する様式

※介護度が認定されている方すべてが該当になるわけではありません。要件に該当するかご確認の上、申請してください。

なお、要件については下記「※手続きについての詳細（お知らせ）はこちら」リンク先の資料をご確認ください。

PDF 版 (PDFファイル) 

MicrosoftWord版 (MS-Wordファイル) 

※手続きについての詳細（お知らせ）はこちら 

【申請書記入例】(PDFファイル)

○認定調査票等開示申出書
→認定調査で作成した書類の開示請求をしたいときに使用する様式

PDF版 (106KB; PDFファイル)

MicrosoftWord版 (80KB; )

過誤申立（水曜日の窓口延長では取り扱っておりません。）

○介護給付費過誤申立依頼書
→介護事業所が介護報酬の過誤手続をするときに使用する様式

PDF版 （PDFファイル)

MicrosoftWord版 (MS-Wordファイル)

支給申請関係

○滝沢市介護保険福祉用具購入費・住宅改修費受領委任受諾事業者届出書
→福祉用具購入費又は住宅改修費の一部を利用者から受領委任を受諾する施行事業者となる場合
PDF版 (PDFファイル)

MicrosoftWord版 (MS-Wordファイル)

○滝沢市介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
→介護認定を受けている方が、介護保険で指定されている福祉用具を購入したいときに使用する様式

(償還払用：保険分を利用者又は利用者の委任した親族等に支払をする場合）
PDF版 (PDFファイル)

MicrosoftWord版 (MS-Wordファイル)

(受領委任払用：保険分を利用者が受領委任した施行業者に支払をする場合)
※↑施行業者は「滝沢市介護保険福祉用具購入費・住宅改修費受領委任受諾事業者届出書」を市に提出し登録を受ける必要があります。
PDF版 (PDFファイル)

MicrosoftWord版 (MS-Wordファイル)

○滝沢市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
→介護認定を受けている方が、介護保険で認められている住宅改修をしたいときに使用する様式

(償還払用：保険分を利用者又は利用者の委任した親族等に支払をする場合）
PDF版 (PDFファイル)

MicrosoftWord版 (MS-Wordファイル)

(受領委任払用：保険分を利用者が受領委任した施工業者に支払をする場合)
※↑施工業者は「滝沢市介護保険福祉用具購入費・住宅改修費受領委任受諾事業者届出書」を市に提出し登録を受ける必要があります。
PDF版  (PDFファイル)

MicrosoftWord版  (MS-Wordファイル)

○滝沢市介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書
→介護サービスを利用した方が一定の限度額を超えた時にその超過分の払い戻しを申請する様式

PDF版 (158KB; PDFファイル)

MicrosoftWord版 (47KB; MS-Wordファイル)

○滝沢市高齢者及び障がい者にやさしい住まいづくり推進事業費補助金交付申請書
→介護認定を受けている方又は障がい者手帳を所持している方（ほか審査要件あり）で、上記の住宅改修費の補助対象額を超える分（限度額あり）を補助する補助金の申請様式

PDF版 (170KB; PDFファイル) (PDFファイル)

MidrosoftWord版 (25KB; MS-Wordファイル) (MS-Wordファイル)