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平成26年1月1日~滝沢市誕生!

『人口日本一の村』から『住民自治日本一の市』を目指して

 

 

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ホーム > たきざわライフガイド > 届出・手続き > 介護保険 > 介護保険関係様式ダウンロードコーナー


介護保険関係様式ダウンロードコーナー

<介護保険に関係する様式を閲覧又はダウンロードができるページです>

PDF版( .pdf)又はMicrosoftWord版ワード( .doc)のファイルとなります。
PDF版はこのページの下からツールを入手して閲覧又はダウンロードができますが、
MicrosoftWord版については、Wordが入っているパソコンでない方は閲覧やダウンロードはできません)

介護認定関係

○介護認定・更新・区分変更申請書
→介護保険サービスを利用するために介護度を判定・認定する時又は認定期間を更新する時又は状態悪化等で介護度を変更が必要なときに使用する様式

PDF版 (78KB; PDFファイル)

MicrosoftWord版 (64KB; MS-Wordファイル)ワード

○滝沢市介護保険被保険者証等再交付申請書
→介護保険被保険者証を紛失等により再発行したいときに使用する様式

PDF版 (98KB; PDFファイル)

MicrosoftWord版 (35KB; MS-Wordファイル)ワード

 

各種届出

○滝沢市居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
→介護サービスを利用するために、ケアマネジャー(サービス計画等を作る方)を依頼する事業所が決まった時(又は変更する時)に市に届け出る様式

PDF版 (109KB; PDFファイル)

MicrosoftWord版 (36KB; MS-Wordファイル)ワード 


○滝沢市介護保険負担限度額認定申請書
→介護度が認定されている方で、かつ、非課税世帯の方が施設入所又は短期入所で食費・居住費の減額認定を申請するときに使用する様式

※注意※平成28年8月1日以降様式が変更となっておりますのでご注意ください。

PDF版 (193KB; PDFファイル)

MicrosoftWord版 (77KB; MS-Wordファイル)

 

手続きの変更に伴うお知らせ、記入例等はこちら


○認定調査票等開示申出書
→認定調査で作成した書類の開示請求をしたいときに使用する様式

PDF版(106KB; PDFファイル)

MicrosoftWord版(27KB; MS-Wordファイル)ワード



過誤申立

○介護給付費過誤申立依頼書
→介護事業所が介護報酬の過誤手続をするときに使用する様式

PDF版(101KB; PDFファイル)

MicrosoftWord版(42KB; MS-Wordファイル)ワード

 

支給申請関係

○滝沢市介護保険福祉用具購入費・住宅改修費受領委任受諾事業者届出書
→福祉用具購入費、住宅改修費で利用者からの受領委任払いをする施行業者となる場合
PDF版(176KB; PDFファイル)

MicrosoftWord版(36KB; MS-Wordファイル)ワード

 

○滝沢市介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
→介護度が認定されている方が、介護保険で指定されている福祉用具を購入したいときに使用する様式
(償還払用:保険分を利用者又は利用者の委任した親族等に支払をする場合)
PDF版(133KB; PDFファイル)

MicrosoftWord版(36KB; MS-Wordファイル)ワード

(受領委任払用:保険分を利用者が受領委任した施行業者に支払をする場合)
※↑施行業者は「滝沢市介護保険福祉用具購入費・住宅改修費受領委任受諾事業者届出書」を市に提出が必要
PDF版 (68KB; PDFファイル)

MicrosoftWord版 (49KB; MS-Wordファイル)ワード



○滝沢市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
→介護度が認定されている方が、介護保険で認められているバリアフリー等の住宅改修をしたいときに申請をする様式

(償還払用:保険分を利用者又は利用者の委任した親族等に支払をする場合)
PDF版(274KB; PDFファイル)

MicrosoftWord版(274KB; PDFファイル)ワード

(受領委任払用:保険分を利用者が受領委任した施行業者に支払をする場合)
※↑施行業者は「滝沢市介護保険福祉用具購入費・住宅改修費受領委任受諾事業者届出書」を市に提出が必要
PDF版 (113KB; PDFファイル)

MicrosoftWord版 (86KB; MS-Wordファイル)ワード



○滝沢市介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
→介護サービスを利用した方が一定の限度額を超えた時にその超過分の払い戻しを申請する様式

PDF版 (158KB; PDFファイル)

MicrosoftWord版 (47KB; MS-Wordファイル)ワード

 

○滝沢市高齢者及び障がい者にやさしい住まいづくり推進事業費補助金交付申請書
→介護度が認定されている方又は障がい者手帳を所持している方の上記の住宅改修費の補助対象額を超える分(限度額はあり)を補助する申請様式

PDF版(293KB; PDFファイル)

MidrosoftWord版(100KB; MS-Wordファイル)ワード



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(このページの内容のお問い合わせ先)

滝沢市役所 健康福祉部
高齢者支援課

電話019-656-6521
        019-656-6522
ファックス019-687-4318
メールメールはこちらのページから

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